Ocena ryzyka w praktycznym szkoleniu lotniczym

Edzard Boland:

Pilot Judgement & Risk Perception:A Simulator Study

Prezentacja Cranfield University

W sobotę 18 stycznia 2003 roku w Hill City w stanie Minnesota miał miejsce wypadek lotniczy, w którym zginęły 2 osoby. Samolot: Cirrus Design Corp. SR-22, rejestracja: N9523.

Samolot Cirrus SR-22 został zniszczony w wyniku uderzenia w drzewa i teren, w wyniku utraty wysokości podczas zakrętu. Do wypadku doszło przed zmierzchem cywilnym, a na lotnisku odlotu zgłoszono marginalne warunki pogodowe dla lotów VFR. Kilku świadków zeznało, iż na krótko przed wypadkiem widziało samolot lecący na południe. Poinformowali, iż samolot znajdował się stosunkowo nisko i leciał z dużą prędkością. Żaden ze świadków nie zgłosił, iż zauważył jakiekolwiek problemy z samolotem lub silnikiem. Samolot został mocno zniszczony. Dochodzenie powypadkowe samolotu i silnika nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Pilot posiadał licencję pilota prywatnego z uprawnieniami do wykonywania lotów lądowych na jednosilnikowe samoloty. Jego nalot ogólny to 248 godzin, w tym 57,0 godzin czasu według wskazań przyrządów i 18,9 godziny lotu nocnego. Pilot był właścicielem samolotu, od sześciu tygodni przed wypadkiem. Ukończył program szkolenia lotniczego dla samolotu SR-22, jednak możliwością wykonywania lotów VFR. Pilot posiadał nalot na SR-22 łącznie dopiero 19,0 godzin!

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) określiła główną prawdopodobną przyczynę(-y) tego wypadku jako dezorientację przestrzenną pilota, spowodowana brakiem odniesień wzrokowych i utratą wysokości. Źródłem tej przyczyny była niewłaściwa decyzja pilota o podjęciu lotu w marginalnych warunkach VFR i niezamierzony lot w warunkach IMC, słabe oświetlenie (w nocy) i drzewa.

Dlaczego tak się stało? Brak doświadczenia? Presja społeczna/zewnętrzna? Słabe umiejętności pilotażowe? Błędne postrzeganie ryzyka (nadmierna pewność siebie)?
W wielu wypadkach piloci podejmują niewłaściwe decyzje, które bezpośrednio prowadzą do wypadku. Z kolei wypadki związane z umiejętnościami, choć są przyczyną znacznie większej liczby wypadków, częściej nie powodują ofiar śmiertelnych” (Hunter 2002).

„Istnieje często niedoceniana, ale istotna różnica pomiędzy szkoleniem w zakresie umiejętności i procedur a kształceniem zawodowego lotnika opartym na osądach. Tradycyjne szkolenie z zakresu lotnictwa ogólnego koncentruje się na tym pierwszym, a niewielką uwagę poświęca się temu drugiemu” (O’Hare i Roscoe, 1990).

VFR do IMC: 15–20% wszystkich wypadków w GA ma związek z VFR i IMC. Bardzo wysoki wskaźnik śmiertelności: 80% w porównaniu z 17% w przypadku „normalnych” wypadków spowodowanych CFIT lub dezorientacją przestrzenną prowadzącą do utraty kontroli. Zaawansowane technicznie statki powietrzne (zautomatyzowane systemy kokpitu, ruchoma mapa GPS, FADEC, BRS) mają zapewniać większy dostęp do bezpiecznej operacji lotniczej. Jednak statystyki wypadków pokazują, iż nie zwiększyło to rzeczywistego bezpieczeństwa. Badania wykazały, iż około 75% tych wypadków wiąże się z „zamierzonym” (lub przynajmniej nie niezamierzonym) lotem w niesprzyjającą pogodę.

W związku z powyższym wypadkiem przeprowadzono badanie poprzez trening poznawczy w formie 10-punktowego kwestionariusza. Głównym celem tego badania było skorygowanie błędnych wyobrażeń na temat ryzyka w lotnictwie ogólnym i przywrócenie postrzegania ryzyka w procesie podejmowania decyzji.

Zakłada się, iż badanie doprowadzi do poprawy wyników w postaci mniejszego podejmowania ryzyka i bardziej konserwatywnego podejmowania decyzji. W badaniu podjęto także próbę znalezienia dowodów potwierdzających teorię oceny sytuacji, sugerującą, iż piloci, którzy zetknęli się z ograniczeniem widzialności na początku lotu, z większym prawdopodobieństwem będą kontynuować lot, lub potwierdzającą teorię perspektywy, która sugeruje coś przeciwnego. Piloci, którzy na koniec lotu napotkają zmniejszoną widoczność, z większym prawdopodobieństwem będą kontynuować lot.

Jensen (1982) ustanowił definicję POZNAWCZEJ OCENY W PILOTOWANIU SAMOLOTU (rycina)

To zdolność do poszukiwania I ustalenia wszystkich niezbędnych I dostępnych informacji na temat sytuacji aby wypracować alternatywy działania I określić rezultat działania w każdej podjętej opcji. Motywacja do wyboru autorytarnego/wiarygodnego adekwatnego sposobu działania w ramach czasowych które dyktuje sytuacja, gdzie a) ‘właściwy sposób’ jest spójny z normami społecznymi b) ‘działanie’ może być zaniechaniem działania, konkretną czynnością lub poszukiwaniem większego zakresu danych

ŚWIADOMOŚĆ SYTUACYJNA

Piloci podejmują ryzyko niejako nieświadomie, kontynuując lot w stronę pogarszającej się pogody po prostu dlatego, iż nie zdają sobie sprawy do końca z tego, co robią. Innymi słowy: błędnie diagnozują zmiany w otoczeniu i znaki świadczące o pogorszeniu się pogody.

Świadomość sytuacyjna słaba także z powodu małego doświadczenia i stopniowego wlotu z marginalnych warunków VMC w IMC

Zmienne lub sprzeczne informacje o pogodzie, które nie pasują do modelu mentalnego z prognozy, jaką piloci posiadają, będą odrzucane i piloci (będą częściej kontynuować lot w IMC – na zasadzie ‘polecę i zobaczę’, jeżeli konieczność takiej decyzji napotkają na początku lotu.

To spostrzeganie ryzyka a nie tolerancja ryzyka powodują fatalną w skutkach decyzję. Pilot nie docenia ryzyka lotu w trudne warunki pogodowe, bo często postrzega swoje umiejętności lepiej niż one w rzeczywistości wyglądają. Percepcja ryzyka to wiedza i świadomość – rozpoznanie ryzyka związanego z sytuacją w jakiej się znalazł. Tolerancja ryzyka to ilość ryzyka, które dana osoba ma chęć zaakceptować, aby osiągnąć jakiś cel – to cecha osobowości lub w niektórych teoriach temperamentu.

Badacze utrzymują, iż to właśnie postrzeganie ryzyka a nie tolerancja ryzyka leży u podstaw decyzji pilota, wystawiających go na silną ekspozycję na zagrożenia w lotnictwie.

Mamy w tym badaniu do czynienia z dwoma zjawiskami: BŁĘDEM KONTYNUACJI I TEORIĄ SZANSY. Pierwsze zjawisko polega na tym, iż pomimo otrzymywania informacji wymuszających na nas zmianę działania, kontynuujemy uprzednio zaplanowane działanie dlatego, iż taki był plan (zjawisko get-there-itis). W trakcie lotu zaangażowanie w realizację planu rośnie.

Im bliżej celu tym trudniej odpuścić jego osiągnięcie. Im bliżej tym mocniej pojawia się przesunięcie z motywacji zysków do perspektywy strat. To są pytania typu: Czy chcemy teraz 400 pln czy z 80% prawdopodobieństwem 600 pln? Ludzie przeważnie skłonni są do ryzyka, żeby powetować straty.

Żeby odpowiedzieć na praktyczne pytania mogące uzupełnić braki w szkoleniu niedoświadczonych pilotów, zaplanowano badanie. Przebadano niewielką grupę 20 pilotów (od studentów do ATPL, wiek średnia 31lat z nalotem średnim 473 godziny.

Symulowany lot VFR w SIM, badany pilot jest dowódcą statku powietrznego.
10 pilotów zostało przygotowanych poprzez wypełnienie kwestionariusza, 10 nie.
10 pilotów napotkało ograniczenie widoczności po 10 minutach, 10 pilotów po 30 minutach.

Jakie obserwacje poczyniono:

Odpowiedzi w kwestionariuszu pokazują realizm: 5,7 w skali od 1 do 7.

4 uczestników zachowałoby się inaczej w prawdziwym locie.

9 / 10 pilotów było zaskoczonych ryzykiem GA.

3 / 10 pilotów ocenia GA jako działanie wysokiego ryzyka.

3 / 10 pilotó ocenia jazdę samochodem jako bardziej niebezpieczną niż GA.

Większość uczestników rażąco nie docenia ryzyka statystycznego związanego z GA. Żaden z uczestników nie używa akronimów podczas podejmowania decyzji dotyczących lotu, mniejszość używa ich do planowania przed lotem.

ZAOBSERWOWANE ZACHOWANIA I POSTAWY

Działania takie jak check-i czy komunikacja zostają ograniczone

Lądowanie na zapasie/zmiana trasy przelotu wydaje się nie wchodzić w grę dla większości uczestników.
7 uczestników wleciało daleko w IMC: głównym problemem wydawała się być nawigacja „no cóż, dopóki widzę ziemię, wiem, gdzie się znajduję”. Inne kwestie w takiej sytuacji nie zostały wzięte pod uwagę: samoloty w pobliżu, przeszkody itp.

Nadmierna pewność siebie spowodowana nieadekwatnym postrzeganiem egzaminów praktycznych jako wyznaczników umiejętności : „Podczas szkolenia ćwiczyłem i pokazałem, iż potrafię sobie poradzić w każdej sytuacji awaryjnej”, „Zdałem wszystkie egzaminy!”

Czy udoskonalenie umiejętności postrzegania ryzyka może zmienić zachowanie? Bez znajomości rzeczywistego ryzyka pilot nie jest w stanie adekwatnie ocenić różnych kierunków działań lub wyników.

Piloci są silnie zmotywowani do osiągnięcia sukcesu, co oznacza silne zaangażowanie w wykonanie zadania. Zakłóca to zdolność pilota do oceny wykonalności wybranego planu.

Wszyscy podkreślają istotność bezpieczeństwa, i to iż ono jest na pierwszym miejscu. dla wszystkich celem indywidualnym jest bezpieczeństwo, jednocześnie otwartość na ryzykowne rozwiązania pojawia się ogromna. Najczęściej wtedy kiedy poziom aspiracji podpowiada, iż cel nie może zostać osiągnięty w sposób bezpieczny.

Dlatego szkolenie praktyczne, w którym zdarzają się sytuacje, takie jak np. lądowanie wbrew minimów VMC, w których podjęcie ryzyka może wydawać się najlepszą opcją, utwierdza i utrwala niewłaściwe szacowanie ryzyk, przez co niektórzy piloci stają się nieadekwatnie do rzeczywistości pewni swoich umiejętności i nie doceniając ryzyka, jakie wiąże się z lotem w niesprzyjającą pogodę.

Problem: postrzegane zdolności są wyższe od rzeczywistych. Postrzeganie ryzyka: rozpoznanie ryzyka nieodłącznie związanego z sytuacją, świadomość sytuacyjna, która powinna być bezustannie sprawdzana przez pilota, gruntowna wiedza – praktyczne zastosowanie wiedzy książkowej, doświadczanie sytuacji trudnych i analizowanie ich od strony własnych kompetencji.

CO POWODUJE PRZEROST ZAUFANIA DO WŁASNYCH MOŻLIWOŚCI?

Przepaść w podejściu do standardów w lotnictwie GA i lotnictwie liniowym jest większa niż przypuszczamy czy możemy z zewnątrz obserwować. Student – kadet stawiany jest przed wieloma sytuacjami w których otrzymuje sprzeczne lub niepełne informacje lub wsparcie merytoryczne.

Mała liczba wypadków w GA powoduje pozorne poczucie, iż jest bezpiecznie (porównując do aut na przykład – ale to tylko kwestia dostępności i liczby samolotów)

Szkolenie lotnicze skupione jest na przygotowaniu pilota na wiele opcji i możliwych scenariuszy sytuacji w powietrzu. Przez co budowania pewności siebie w powietrzu. Jednak u niektórych osób buduje to nieadekwatną samoocenę. Being at the controls is perceived as being in control.

Uczenie przez doświadczenie może generować poczucie pozytywnego feedbacku po złych decyzjach (VFR i wlot w IMC). Na tym polega tajemnica potrzeby osiągnięć, kiedy jedno się udaje prowadzi do kolejnych wyzwań.

Bez adekwatnej oceny rzeczywistego ryzyka, pilot nie jest zdolny oszacować rezultatów działania w każdej z wyobrażonych opcji. Piloci są generalanie wysoce motywowani do osiągania sukcesu, tak więc naturalne jest zaangażowanie silne w zakończenie zadania. To najbardziej przeszkadza w adekwatnym postrzeganiu własnych możliwości i umiejętności względem oceny skuteczności wybranego rozwiązania.

Zasada: Safety First jest oczywistością, jakkolwiek podejmowanie ryzyka wtedy kiedy w inny sposób wykonanie lądowania w ogóle nie byłoby możliwe w bezpieczny sposób (ignorowanie minimów do lądowania kiedy mierzymy się z poważnym problemem technicznym) jest koniecznością.

Uodparnianie pilotów na wchodzenie w sytuacje i warunki powiązane z poważnymi kłopotami w powietrzu, w których podjęcie ryzyka wydaje się najlepszą opcją.