NTSB krytykuje zarówno Boeinga, jak i FAA za przerażający incydent z zatyczką w drzwiach Alaska Airlines

Jak stwierdziła przewodnicząca Krajowej Rady Bezpieczeństwa Transportu (National Transportation Safety Board) na rozprawie we wtorek, winę za tragiczny wypadek, do którego doszło w trakcie lotu samolotu linii lotniczych Alaska Airlines w ubiegłym roku, ponoszą wspólnie producent samolotów Boeing, jego dostawca Spirit Aerosystems oraz Federalna Administracja Lotnictwa. „Niedociągnięcia w zakresie bezpieczeństwa, które doprowadziły do ​​tego wypadku, powinny być oczywiste dla Boeinga i FAA” – powiedziała przewodnicząca NTSB Jennifer Homendy w przemówieniu otwierającym. „Mam mnóstwo pytań o to, gdzie FAA była przez cały ten czas. FAA jest absolutnie ostatnią barierą obronną, jeżeli chodzi o zapewnienie bezpieczeństwa lotnictwa” – dodała.

Do wybuchu doszło kilka minut po starcie lotu z Portland w stanie Oregon w styczniu 2024 r., kiedy korek drzwiowy wyrwał bok samolotu na wysokości około 16 000 stóp. Wyrwał ubrania i telefony pasażerów z samolotu — ale co zaskakujące, nikt nie odniósł poważnych obrażeń w locie, który mógł łatwo przerodzić się w tragedię. Wstępne ustalenia NTSB wykazały już, iż w momencie dostarczenia samolotu do Alaska Air w październiku 2023 r. brakowało czterech śrub, które miały przytrzymywać zaślepkę drzwi.

Podczas wtorkowej rozprawy Homendy kilkakrotnie pochwalił załogę samolotu Alaska Air, nazywając jej działania mające na celu doprowadzenie samolotu do lądowania bez żadnych ofiar „heroicznymi”. „Ta załoga nie powinna być bohaterami” – powiedziała. „Ten wypadek nigdy nie powinien się wydarzyć. Wypadki takie jak ten zdarzają się tylko wtedy, gdy dochodzi do wielu awarii systemów”.

We wtorek zaproponowano dziewiętnaście zaleceń dotyczących bezpieczeństwa — 10 dla FAA, dziewięć dla Boeinga. Niektóre z nich pokrywały się z zaleceniami, które Biuro Inspektora Generalnego stworzyło w audycie z 2024 r. , z których wiele FAA ustaliło daty realizacji. „FAA traktuje poważnie zalecenia NTSB i dokładnie oceni te wydane dzisiaj” – oświadczyła FAA w oświadczeniu po wtorkowym przesłuchaniu. „Aktywnie monitorujemy wyniki Boeinga i spotykamy się co tydzień z firmą, aby omówić jej postępy i wszelkie wyzwania, z jakimi musi się zmierzyć, wdrażając niezbędne zmiany”.

Sekretarz transportu Sean Duffy w oświadczeniu wydanym we wtorek obwinił za niedopatrzenia administrację Bidena, twierdząc, iż była ona „rozproszona, a jej bezpieczeństwo zostało zagrożone”.

„FAA zasadniczo zmieniła sposób nadzorowania Boeinga. Wzmocniliśmy nasz nadzór, aby rozwiązać systemowe problemy z jakością produkcji i zapewnić rozliczalność. Wiele zaleceń NTSB zostało już wdrożonych, a te, które nie zostały wdrożone, są w tej chwili poddawane przeglądowi” — czytamy w oświadczeniu, dodając, iż FAA „nie zniesie limitu produkcji 737, dopóki nie będziemy w pełni pewni, iż firma może stale produkować samoloty spełniające nasze rygorystyczne standardy bezpieczeństwa i jakości”. Pełny raport końcowy NTSB na temat incydentu na lotnisku Alaska Air będzie dostępny za kilka tygodni.

„Niewystarczający nadzór”

Na Boeinga spadła duża część odpowiedzialności za dostarczenie samolotu do Alaska Air bez czterech śrub potrzebnych do przytwierdzenia zaślepki drzwi. NTSB ustaliła, iż ​​prawdopodobnym zapisem jest oddzielenie korka drzwi, z powodu „niezapewnienia przez Boeing Commercial Airplanes odpowiedniego szkolenia, wskazówek i nadzoru”. Innym czynnikiem przyczyniającym się do tego, według NTSB, były „nieskuteczne działania FAA w zakresie egzekwowania zgodności, nadzoru i planowania audytów”.

Rozprawa we wtorek ujawniła, iż ​​nie jest jasne, kto usunął śruby, które mogły zostać wyrzucone — a śruby nie zostałyby sprawdzone przez kolejne dwa lata, gdyby incydent nie miał miejsca. Po wypadku linie lotnicze sprawdziły wszystkie samoloty z zatyczkami do drzwi. Mimo to raport NTSB skrytykował FAA za to, co raport określił jako „niewystarczający nadzór”. „To nie jest tylko wina Boeinga i Spirit” – powiedział Homendy, mając na myśli Spirit AeroSystems, dostawcę Boeinga, który zbudował kadłub samolotu.

Nie było nagrania z rejestratora rozmów w kokpicie samolotu (CVR). Według wtorkowego przesłuchania, co najmniej 20 dochodzeń NTSB zostało utrudnionych przez brak danych CVR. Ustawa FAA Reauthorization Act z 2024 r. wymaga 25-godzinnych CVR dla nowo wyprodukowanych samolotów komercyjnych. Alaska Airlines pracuje nad modernizacją swojej floty, aby spełnić ten nakaz i ma już sześć samolotów z 25-godzinnymi CVR.

Raport NTSB skrytykował również FAA za to, iż nie wymagała, aby niemowlęta były przytrzymywane podczas lotu samolotem, pomimo wieloletnich zaleceń, iż jest to wymagane. Podczas tego lotu na kolanach rodziców trzymano troje niemowląt, a jedna z matek w samolocie powiedziała stewardesie podczas incydentu, iż myślała, iż ​​zgubiła dziecko przez ziejącą dziurę w samolocie. Na pokładzie samolotu znajdowało się również czworo nieletnich bez opieki.

Wiele rund pytań od członków NTSB na przesłuchaniu koncentrowało się na procesach zarówno w Boeing, jak i FAA oraz zmianach, jakie należy wprowadzić do tych procesów, a także szkoleniach w przyszłości. Śledczy mówili między innymi o przepisie FAA, który nie został sfinalizowany do zeszłego roku, a który rozszerza wymagania dla firm lotniczych dotyczące wdrażania systemów zarządzania bezpieczeństwem (SMS). FAA musi zapewnić lepsze wytyczne dotyczące zasad dotyczących procedur bezpieczeństwa, których muszą przestrzegać firmy lotnicze, w tym producenci samolotów, tacy jak Boeing, powiedziała Sabrina Woods, badaczka wypadków w NTSB. W obliczu braku wytycznych lotnictwo komercyjne zostało zmuszone do opracowania struktury opartej na „systemie prób i błędów” – dodała. „Porównałbym to do budowy domu: próbujesz zbudować dom, a plany otrzymujesz dopiero po dziewięciu latach” – powiedział Woods.

Nowy dyrektor generalny Boeinga dziedziczy wyzwania

Boeing zmienił swojego CEO od czasu incydentu. Homendy powiedziała, iż ​​odbyła „kilka świetnych rozmów” z nowym CEO, Kellym Ortbergiem, i pochwaliła jego działania od czasu objęcia stanowiska w sierpniu ubiegłego roku.

„Wykonał wiele pracy w Boeing od czasu tego wypadku. Ma mnóstwo pracy do wykonania, mnóstwo wyzwań do rozwiązania. A to zajmie trochę czasu” – powiedziała. Homendy przyznała, iż ​​zarówno Boeing, jak i Spirit AeroSystems wdrożyły nowe systemy kontroli jakości i iż jest „wdzięczna za ich postęp. Ale dzisiaj usłyszycie, iż można i należy zrobić więcej”. Wyraża również nadzieję, iż nowe kierownictwo FAA i Departamentu Transportu podejmie większe wysiłki w celu poprawy bezpieczeństwa.

„Wierzę, iż Boeing, Spirit i FAA wezmą sobie do serca wnioski wyciągnięte z tego wypadku” – powiedziała. „Odpowiedni nadzór (przez FAA) nad tymi, których mają regulować, jest kluczowy. Mam nadzieję, iż dzięki nowemu kierownictwu w DOT i FAA tak się stanie”.

Po przesłuchaniu we wtorek rzecznik Boeinga powiedział w oświadczeniu: „My w Boeingu żałujemy tego wypadku i przez cały czas pracujemy nad wzmocnieniem bezpieczeństwa i jakości w naszych operacjach. Przeanalizujemy końcowy raport i zalecenia, ponieważ przez cały czas będziemy wdrażać ulepszenia”. Boeing poinformował śledczych, iż nie ma żadnych wewnętrznych dokumentów potwierdzających, iż zaślepka drzwi została usunięta, a następnie ponownie założona bez śrub, więc pracownicy przesuwający samolot wzdłuż linii produkcyjnej nie wiedzieli, iż konieczne jest ponowne przykręcenie śrub. Pracownicy Boeinga mówili podczas wywiadów ze śledczymi, iż odczuwali presję związaną z koniecznością zbyt szybkiej pracy, przez co trudno było uniknąć błędów.

Rozprawa w NTSB odbędzie się w trudnym dla Boeinga momencie, gdy firma bierze udział w dochodzeniu w sprawie śmiertelnego wypadku samolotu 787 Dreamliner linii Air India, do którego doszło w tym miesiącu. Chociaż na razie nie ma żadnych przesłanek wskazujących na to, iż to działania Boeinga były przyczyną katastrofy prawie 11-letniego samolotu, zaufanie do Boeinga może się jeszcze bardziej obniżyć, jeżeli okaże się, iż to firma ponosi choć częściową winę. Boeingowi nie pozostało już nic do stracenia, ponieważ dwie śmiertelne katastrofy samolotów 737 Max w 2018 i 2019 r. zostały powiązane z błędami konstrukcyjnymi i oprogramowaniem — a także z incydentem Alaska Air.